Uno de cada treinta

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En este texto le voy a contar una historia en la que usted es personaje secundario. No se enfade, eso no quiere decir que su voz no sea imprescindible. De hecho, ahora estoy hablando entre sus parietales, sin usted no hay relato, ahí tiene su importancia. Pero me va a entender enseguida, le cuento. El que importa es el que viene a verle, aunque sea tan pequeño que no se entera de nada. No sabe ni quién es, ni quién está esperándole. Ya le revelo una parte de la sorpresa, es pediatra. Entiendo su cara de sorpresa, le ahorro, eso sí, la carrera de medicina, el examen MIR y la residencia. También las guardias. Así da gusto, ser médico en dos frases largas. La cuestión es que se encuentra en su silla, tras una mesa y una muralla de diminutivos. Disfruta de una consulta rutinaria en la que tiene citados varios recién nacidos. La primera vez que van al pediatra después de salir del hospital. Los tiene en la lista a horas tempranas. Para que regresen pronto a su hogar. ¿Ya está en situación? Los adornos del fonendoscopio los dejo a su libre elección. Sobre la mesa le pongo un Yoda, eso no es discutible, faltaría más.

Llaman a la puerta, «Hola. Qué tal», y entran unos padres con un recién nacido que descansa tranquilo. No estaba citado, pero dado que tiene tan solo unos días de vida le incluye en la consulta. Dormita en un arrullo de tela muy suave. Envuelto entre los brazos de su madre y observado de reojo por un padre primerizo que tiene cierto miedo. También descubre una carta entre los dedos del padre. Está abierta, con un papel que sobresale tímido llamando su atención. Quizá sea la carta lo que les hizo venir, quizá sean las dudas. En realidad, se percibe temor en ambos. Es algo que con el tiempo ha aprendido a detectar en el modo en el que se sientan o se mueven los padres. Experiencia lo llaman. En los primeros días de vida de un hijo se abren tantos dilemas que parece primavera en la incertidumbre. Y usted se pone de pie mientras la madre le quita la ropa al bebé. Empieza el frío y tarda un poco. Es como si la madre estuviera desenvolviendo un regalo. El mayor regalo, sin duda. Inicia la exploración y mientras lo hace, con cuidado, habiéndose lavado las manos para que nada pase de uno a otro, va respondiendo preguntas. La alimentación, las deposiciones y esos ruidos extraños que hace por la noche. Por momentos piensa que ante tanta rutina quizá sobre con sentido común. Todo parece estar bien, como siempre hasta que deja de ser siempre, y es entonces cuando la madre se queda callada hasta que libera una cuestión ciertamente inesperada.

—¿Los bebés saben a sal?

La exploración se detiene. Usted entiende que ese silencio era hijo de un miedo que a su vez es padre de una sospecha. Todo queda en familia. Aparecen así dos palabras que se ponen juntas para hacerse un espacio que ya no se puede ocupar por otra cosa: fibrosis quística. Antes de abrir la boca usted, con sorpresa, me mira para pedirme explicaciones. Lógico. Es una mirada extraña, como al vacío para observarse por dentro. Visto desde fuera parece que se le congeló el gesto. No se preocupe, que he detenido la escena. Los padres no se dan cuenta. Estamos en Matrix. Ahora es cuando el tiempo se para y yo le intento explicar de qué va la cosa esta.

***

Poseer un sabor peculiar no es un don. Empecemos por ahí. Es alarma en una vida que acaba de instalar el sistema operativo. El recién nacido que está ahí delante tiene ese toque porque en su piel se ha depositado un exceso de cloruro sódico. Sal, para simplificar. Lo que le han contado no es por otro lado un signo muy de nuestro tiempo, por suerte. Es un hallazgo casual que hace años debía llamar la atención al que lo escuchaba. Le he puesto en alerta usando un niño flash-back, así son las cosas. No se chupe el dorso de la mano, tenga curiosidad pero no miedo. Llegar a su edad sin otro signo más allá de ese sabor es muy improbable. Ahora lo entenderá. 

En el momento actual disponemos de pruebas de cribado que al nacimiento permiten un diagnóstico precoz de esta enfermedad. Cuantos antes mejor, no hay duda. La fibrosis quística es una condición hereditaria vinculada a la alteración de una proteína llamada Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. En español proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. De forma resumida también conocida como CFTR. En definitiva, ponga un acrónimo en su vida. Esta proteína se codifica en el brazo largo del cromosoma siete y, simplificando bastante, interviene en la fluidificación de las secreciones. Como puede que intuya, que la cosa fluya es fundamental para el normal funcionamiento de más de un órgano en la orquesta de nuestro cuerpo. Concretamente aparato respiratorio, páncreas, vías biliares, aparato reproductor masculino y glándulas sudoríparas. Los cinco tenores de la enfermedad que nos ocupa.

La fibrosis quística (desde ahora FQ) se trata de la enfermedad hereditaria más frecuente en humanos. Tan frecuente como para que lo que va a leer a continuación provoque un arco sus cejas. Aproximadamente uno de cada treinta individuos es portador de FQ. En algunos países más, en otros menos, pero esa es la media. Si, por ejemplo, recuerda usted su clase de primaria y en esa clase hace memoria de sus añorados compañeros, debe asumir que probablemente uno de ellos era portador. Esto no se lo digo para que recuerde a sus amigos con extraña melancolía, sino porque es la verdad. A veces verdad e incertidumbre son conmutativas, en el caso de la FQ no iba a ser menos.

Pero hay cierto aspecto a nuestro favor, verá. La FQ es una enfermedad hereditaria recesiva. Como sabe, para que una enfermedad genética (ligada a los genes) tenga efecto sobre el individuo deben encontrarse alteradas las dos copias del gen afectado (el manual de instrucciones). En este tipo de cuadros, del dicho al hecho no solo hay un trecho, sino que también es necesario que todo el trecho esté mal para que la cosa cante. La cuestión es que uno puede ser portador (llevar el gen anómalo) pero no sentirlo (porque se expresa el otro, el que está bien y permite que la cosa funcione). La NASA también hace dos copias de todo por si una falla. Pues ya sabe que la NASA fue primero a la Luna pero no a esto, a lo de hacer copias por si acaso. Esto hace que la prevalencia de la FQ en nuestro medio sea de un afectado por aproximadamente cada cinco mil – seis mil recién nacidos vivos. Es cierto que algunas enfermedades vinculadas a alteraciones genéticas no necesitan de dos copias anómalas para llamar la atención. Son denominadas enfermedades autosómicas dominantes. Ahí el gen anómalo domina tanto que toma el protagonismo y dice: aquí mando yo. Como un mal jefe de obra que tiene un gemelo estupendo al que silencia porque sabe que lo haría mejor. Ha nacido para liarla y no tendrá dudas para llevar a cabo su misión.

En el daño producido por la FQ encontramos tres protagonistas: CFTR, el cloro y la dinámica de fluidos. Esto último hacía tiempo que quería escribirlo. Dinámica de fluidos. Ya está escrito, seguimos. La alteración en el transporte de cloro mediado por CFTR afecta a la cantidad de agua con la que se fluidifican las secreciones. Esto dificulta y enlentece el tránsito de todas ellas. Con el tiempo y un pertinaz esfuerzo por destruir, la FQ termina por alterar, limitar y finiquitar aquellos órganos donde el papel de CFTR es necesario. Las secreciones como un río que fluye con dificultad y lame hasta la ruina aquello que le hace sendero. 

Se describen seis grandes grupos de alteraciones de CFTR con más de dos mil mutaciones como causa. Unas se asocian a la ausencia completa de esta proteína en la superficie celular, otras a su presencia con actividad parcial. Con base en esto se producirán los síntomas. Algunos afectados mostrarán clínica de forma más o menos discreta y otros sufrirán el orgullo peculiar de la enfermedad al mostrarse ya en los primeros momentos de la vida. La forma más común de mutación es aquella en la que la proteína CFTR no se pliega como debiera. Esto conduce a la pérdida de tres pares de bases en el gen que codifica a CFTR. Poniéndonos estupendos le afirmo que esto provoca que desaparezca una fenilalanina en la posición 508 de la proteína. Lo que iba a ser una molécula funcionante se convierte en un algo que no tiene un para qué. No está a pesar de que lo intenta, como un político que sale en las fotos pero no sirve nada más que para gastar tinta en ellas.

En el diagnóstico de esta enfermedad es fundamental observar qué le ocurre al paciente. Después de la clínica va siempre la sospecha. Hace tiempo, cuando los niños con sabor a sal no eran producto de un mar revuelto, la FQ podía pasar desapercibida unos años en casos de afectación no severa. Si uno revisa los libros de historia no son pocos los diagnósticos realizados con un beso. De hecho, el «test del sudor», realizado para conocer cuánto cloro hay en este, aún se sigue utilizando para el diagnóstico. 

La producción de secreciones en algunas regiones de nuestro cuerpo cumple un papel fundamental. Desde las generadas por el epitelio del árbol respiratorio, pasando por el páncreas hasta la generación de los fluidos que participan en nuestra reproducción. La FQ es una enfermedad muy limitante que daña por lo que es y por las cicatrices que deja. Cada uno de los órganos afectados tiene el mismo verdugo compartiendo motivos. Si observamos los pulmones, por ejemplo, veremos cómo ese moco más denso obstruye alveolos y facilita infecciones. Cada impacto, menos pulmón, cuanto menos pulmón, menos capacidad de respirar. El resto de esta suma se lo puede imaginar. De modo semejante ocurre con el páncreas. Se ve incapaz de liberar las enzimas que participan en la digestión. Se obstruye y comienza, de algún modo, a desvanecerse. Esto desemboca en trastornos digestivos y otros vinculados a la afectación de otras regiones con actividad hormonal de ese órgano (diabetes mellitus). La FQ es un así un enemigo de interior que desde nuestro interior más íntimo se trabaja el daño, una cacofonía perversa en el genoma. ¿Cómo acabar con algo que no desaparece y que forma parte de cada célula? Es una pregunta excelente que requiere de respuestas también excelentes.

El pronóstico de vida de los pacientes con FQ se encuentra acortado. Este se ve influido por el tipo de afectación de CFTR, los cuidados requeridos y las secuelas acumuladas con el paso y el peso de los días. En la FQ cuidar cuanto antes es vida. En tiempo y forma, de ahí lo fundamental del diagnóstico precoz. Infecciones de repetición, problemas nutricionales o limitaciones funcionales son esa gota malaya que va haciendo mella. De todos los órganos implicados, los pulmones son los que presentan de forma común una mayor y más precoz afectación. Representan ese espacio en el que nos comunicamos con el exterior. Se encuentran constantemente expuestos. El aire que nos rodea es impacto sobre un aparato respiratorio que no está correctamente protegido. Se encentra repleto de mocos espesos e inmóviles y sufre la erosión del inspirar y el espirar. Cada movimiento diafragmático buscando una muesca. Así, en esta población, como solución a lo que ya se ha dañado tanto que debe ser sustituido, el trasplante de pulmón suele ser la primera bifurcación en el camino. A veces no se llega a ella, a veces se toma la vereda a ningún sitio y a veces, por suerte las más, se sigue con el viaje hasta que surge un nuevo par de indicaciones que se enfrentan. Como el personaje de Tom Hanks al final de Náufrago, por cosas así no queda más que pararse a pensar a veces en la suerte que supone poder elegir por dónde te llevas. Aunque se dude, que de eso va vivir, y tengas muy cansadas las piernas.

Con intención de realizar ese trasiego con menos cicatrices, se ha trabajado en el desarrollo de fármacos que potencien la acción de CFTR. Idea en principio simple pero que ha requerido de tiempo para demostrar primero que era posible y, después, que funciona. Así se han desarrollado varias moléculas con nombre peculiar que han ido llegando despacio. Todas ellas con apelativos parece traídos de un linaje antiguo de dinosaurios ya extintos: ivacaftor, lumacaftor, tezacaftor y elaxacaftor. Su acción va desde la potenciación de la función de CFTR (si está presente, que se exprima) hasta hacer que esta proteína sea capaz de llegar a donde debe (en algunas mutaciones no alcanza la superficie de la célula). Estos fármacos fueron aprobados por la agencia española del medicamento en 2016. Desde ese momento, y para lograr su financiación por el sistema público de salud, se iniciaron las negociaciones con la empresa farmacéutica que los patenta. El dinero como frontera entre fármacos y pacientes. Finalmente, el primer día de noviembre de este mismo año se ha llegado a un acuerdo. Se estima que más de quinientas personas, entre ellos ciento trece niños, se beneficiarán de su uso. En el caso de los niños se podrán aplicar a partir de los seis años. Hay trabajos ya realizados en menores de esta edad para determinar su seguridad y utilidad. En Estados Unidos se ha autorizado el uso clínico de ellos en niños mayores de dos meses (ivacaftor). Se ha observado que el efecto logrado por los potenciadores es sistémico siendo clave en la función pulmonar. Tan solo tiene que viajar al párrafo anterior para entender que este es un punto de partida completamente diferencial.

Bien, después de esta lección inesperada, podemos regresar al punto donde dejamos a esos padres con la pregunta suspendida y las dudas haciendo equilibrio. El tiempo bala ha terminado. Regresamos de este modo a esas cinco palabras y dos interrogaciones.

***

—¿Los bebés saben a sal?

Usted termina de explorar al niño, que le sonríe, aunque el recién nacido todavía no sabe sonreír y lo único que le está devolviendo es un reflejo. Músculos que se ponen en marcha para un futuro de muecas. Después se gira a los padres y les pide que le entreguen la carta que les está acompañando. Y el padre extiende su mano y le entrega el papel. Usted lo observa y entiende que son los resultados del cribado que se hace tras el nacimiento. Le llegaron por correo pocos días después de nacer. Son todos normales. También explican que recibieron una llamada de teléfono. En ella está el motivo por el que preguntaron por la sal. Deben ir a un hospital a realizar a su hijo una prueba en el sudor que imperceptible se deposita sobre su piel. Tenían dudas y no eran capaces de esperar. 

Se sienta con ellos después de ayudarles a vestir a su recién nacido. Les habla con cuidado. Intentando que comprendan muy bien sus palabras, incluidas las de esa sospecha, fibrosis quística, sobre la que ellos ya han leído algo en varios sitios. Y les cuenta lo que sabe, sin mentiras, mientras les explica que el diagnóstico hay todavía que confirmarlo. A veces hay principios que solo son un susto del que nadie se acuerda. Se levantan con un miedo diferente al que trajeron. Escuchar lo que temes siempre proporciona un traje nuevo a la incertidumbre. De lo que parece a lo que es para que surjan nuevas sombras. Y usted les despide con un hasta luego y observa cómo cierran la puerta. Observa la larga lista de nombres en la pantalla del ordenador. Todo queda en silencio. Antes de continuar cierra los ojos, y piensa en ese uno de cada treinta.


Conflicto de intereses y agradecimientos:

No tengo ningún conflicto de interés con ninguna entidad o empresa farmacéutica. Sí tengo interés en el conflicto que es la fibrosis quística para los pacientes, eso no lo niego. Quiero agradecer la revisión del texto a mi amigo Alejandro López Neyra. Uno de los mejores pediatras que conozco y uno de los mejores neumólogos pediátricos que tenemos en nuestro país. Un win-win el señor este.


Bibliografía

Sierra, R. (2019). Luz verde a los fármacos para la fibrosis quística. Disponible aquí [Visitado el 29 Nov. 2019].

Ema.europa.eu. (2019). Disponible aquí [Visitado el 29 Nov. 2019].

Ema.europa.eu. (2019). [online] Disponible aquí [Visitado el 29 Nov. 2019].

Gartner S, Mondéjar-López P, Asensio de la Cruz Ó. Follow-up protocol of patients with cystic fibrosis diagnosed by newborn screening. An Pediatr (Barc). 2019 Apr;90(4):251.e1-251.e10. doi:10.1016/j.anpedi.2018.11.009. Epub 2018 Dec 28.

Quintana-Gallego E, Delgado-Pecellín I, Calero Acuña C. CFTR protein repair therapy in cystic fibrosis. Arch Bronconeumol. 2014 Apr;50(4):146-50. doi: 10.1016/j.arbres.2013.07.013. Epub 2013 Oct 2.

Middleton PG, Mall MA, Dřevínek P. Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor for Cystic Fibrosis with a Single Phe508del Allele. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1809-1819. doi: 10.1056/NEJMoa1908639. Epub 2019 Oct 31. 

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4 comentarios

  1. Son terribles estas enfermedades que se ensañan con los recién llegados, inermes, ingenuos e indefensos. Excelente divulgación que espero sirva para concientizar. Gracias.

  2. Kilgore

    Estoy haciendo el cierre del ejercicio y los 30 pavos mejor gastados este año sin los de la suscripción. Gracias por el texto. Muchas gracias.

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