El lunes 6 de enero ocurrirá un fenómeno esperado y repetido año a año desde hace décadas: la Lotería del Niño. La probabilidad de que te toque es muy pequeña, pero si lo hace te cambiará la vida… ¡tanto como una enfermedad rara! Que es el tema del monográfico de hoy en Futuro Imperfecto, el primero de varios en los que trataremos temas específicos y su relación con la actualidad.
La denominación «rara» referida a una enfermedad es sinónimo de poco frecuente. En la Unión Europea son consideradas tales las que afectan a 1 de cada 2000 personas, y en Estados Unidos las que no suman más de 200 000. La mayoría de sus enfermos son niños o jóvenes que no superan los veinte años, debido a la corta esperanza de vida de estos pacientes.
La ONG Global Genes, es la responsable de que exista un día dedicado a ellas, uno rarito para hacer juego, el 29 de febrero. ¡Este año toca! (y cuando no toca se pasa al 28). También se dedica a ayudar a los afectados e investigar sobre las mismas, estimando que hay 300 millones de personas en el mundo que padecen una de las 7000 enfermedades raras que han sido descritas. Por ponerlo en perspectiva, es más probable que nazca un niño con una de ellas a que nos toque el sorteo de la Lotería del Niño, con 1 entre 100 000 posibilidades de ganar. Y si la pregunta de los afortunados después del sorteo será qué hacer con su dinero, la de los afectados por una enfermedad rara comenzará por una pregunta mucho más compleja: ¿qué me pasa, doctor?
No solo hay un día, también un chiste para las enfermedades raras. Un hombre va al médico porque no se encuentra bien. Tras muchas pruebas y análisis el médico le cita solemnemente a su consulta. «¿Qué me pasa doctor?». La respuesta es clara y directa «¡Tiene usted la enfermedad de Sacristán-de Haro!», ante lo que inquiere de nuevo «¿Y eso es grave?». «Pues no lo sabemos todavía, señor Sacristán de Haro». Y es que la incertidumbre está inevitablemente asociada a estas enfermedades.
Por eso la mayoría de estos «raros» tienen problemas para ser diagnosticados. Por la similitud de sus síntomas con otras dolencias, por la escasez de conocimientos específicos sobre ellas, por la necesidad de coordinarse internacionalmente al tener prevalencias bajas, por el proceso de diagnóstico. A un profesional de la medicina puede no tocarle ni un solo caso en toda su carrera profesional. Por ello lo normal es que estos enfermos esperen entre cinco y seis años, y necesiten la atención de unos siete especialistas para tener un diagnóstico. Junto a la noticia de que tienen algo raro, a muchos pacientes se les comunicará además otra peor: su enfermedad es incurable. El 90% de los pacientes no tiene tratamiento. La ausencia de políticas sanitarias específicas dificulta la investigación, y para la iniciativa privada no es demasiado atractiva, porque el número de consumidores potenciales es reducidísimo. A pocos consumidores, escaso interés empresarial.
Recordemos el caso del Sofosbuvir, medicamento contra la hepatitis C, la de menor incidencia. Hubo cierta polémica en su implantación, y muchos enfermos se quejaban de que el Sistema Nacional de Salud no quería incluirlo en su cobertura debido al coste. El precio actual del tratamiento completo en España es de unos 50 000 euros por enfermo y ha curado, desde su implantación, a 125 000. Otros no han tenido tanta suerte. Muchos países en vías de desarrollo, como Macedonia del Norte, ha decidido no incluirlos en su cobertura pública.
Pero este medicamento no es caro. No si lo comparamos con algunos de los más caros del mundo, que multiplican por más de seis ese precio. La hemoglobinuria paroxística nocturna afecta a los glóbulos rojos, genera anemia, dolores, somnolencia, fiebre, y dolores abdominales. Coste anual del tratamiento con Soliris: 365 566 euros. El síndrome de Hunter, degenerativo, causa un mayor volumen de la cabeza, abdomen, pérdida de oído, compromete las válvulas cardíacas y hace crecer el hígado y el bazo. Tratamiento anual con Elaprase, 334 766 euros. El síndrome de Maroteaux-Lamy causa trastornos óseos, baja estatura y ceguera parcial. Su tratamiento con Naglazyme, 325 839 euros, también anuales. Las tres tienen tratamiento y ninguna cura, lo que quiere decir desembolsos anuales de seis cifras, de por vida… o incluso alguna cifra más si se encuentra cura. En España saltaba la noticia de la existencia de tratamiento para algunos casos infantiles de la atrofia muscular espinal (AME). ¿Precio? Más de dos millones de dólares. Hablamos de pasar de una esperanza de vida de meses a una más o menos normal. ¿Cuánto vale ese tiempo? Novartis argumentaba que el coste del tratamiento existente durante diez años era mucho más elevado. De nuevo, en nuestro país hablamos de no más de 400 familias afectadas.
La primera reacción de muchas personas al conocer estos datos es demonizar a la industria farmaceútica y a sus lobbies, así como a sus prácticas fraudulentas para vendernos cosas que tal vez no necesitamos. Esas prácticas existen y algunos laboratorios no son unos angelitos, pero el debate no es tan sencillo. Hablamos de empresas, entidades jurídicas que en su mayoría buscan maximizar su beneficio. Algo nada raro en la mayoría de decisiones empresariales y enseñado durante años en muchos MBA. Parece que últimamente (gracias, millennials) cada vez más empresas se preocupan al mismo nivel por crear un mundo mejor. Pero el mundo no se cambia de un día para otro. Todavía encontramos muchas que actúan como cualquier otro fabricante, con la mínima inversión y a cualquier precio, haciendo especial incidencia en ignorar el factor humano. Es la famosa uberización de la economía, que en casos como el de Theranos y la industria de la salud podemos considerar gestión inmoral. Las empresas son y seguirán siendo necesarias, lo que debemos conseguir es que sus objetivos y valores evolucionen, convirtiendo también en ellas lo que era «raro», una marcada conciencia social, en «crónico» y normal.
No olvidemos tampoco que las empresas tienen costes, y que investigar o crear nuevos productos genera incertidumbre en sus cuentas. El CEO de Qualitecfarma, empresa farmacéutica de nuestro país, estima que crear un medicamento nuevo cuesta entre 1000 y 1500 millones de dólares y requiere quince años de trabajo. Así es para los que tratan enfermedades raras, que además precisan recuperar lo invertido en los siguientes veinte años, duración habitual de las patentes. Y a menudo parte de estos veinte años se dedica a conseguir la aprobación de las autoridades, lo que puede dejar apenas una década para la explotación. ¿Podrían hacerlo, con tan bajo número de casos, sin precios tan elevados? ¿Existen alternativas a este modelo a corto plazo?
Contra ese argumento de «o yo o la nada» lucha la ONG Médicos Sin Fronteras, denunciando una serie de prácticas abusivas en la industria muy similares a las que se producen en una situación de oligopolio. Según ellos la inversión en I+D es diez veces menor de la que declaran los laboratorios; muchas patentes surgen de investigación pública, y por tanto están financiadas con impuestos; y se tiende a crear tratamientos donde podrían generar curas porque es más rentable. A todo ello hay que añadir la presión mediante lobbies sobre los países y sus políticas sanitarias. No por casualidad entre las empresas con mayor gasto en estas prácticas en la UE aparecen grandes farmacéuticas como Novartis o GlaxoSmithKline (GSK). Si buscamos el dato global para Estados Unidos, la cifra es mucho mayor: 228 millones de dólares.
¿Es el mercado, amigos? Sí lo es, con muchas de sus deficiencias. Las empresas ejercen una presión que los particulares no tenemos tan fácil llevar a cabo, lo que es una desventaja comparativa importante. Presión que además nubla la pureza del argumento sobre la necesidad de inversión en investigación de las grandes farmacéuticas, a la vista de algunos procesos de desarrollo de medicamentos. O de la compra de startups de biotech para incrementar su innovación y su «pipeline» de productos. Quizá deberíamos reclamar a los políticos repensar esa inversión, y abrir este melón dentro del eterno debate sobre a qué deben dedicarse los impuestos. Si confiar en que los recursos públicos se destinen a luchar contra las enfermedades raras parece tan difícil de conseguir como que las farmaceúticas ofrezcan sus productos a un precio asequible, ¿qué más podemos hacer para que estos enfermos tengan cura?
La Unión Europea ha desarrollado su propia solución política mediante una legislación vigente desde el año 2000, destinada a favorecer la creación de medicamentos huérfanos. Se denominan así aquellos que por tener un bajo número de enfermos apenas tienen valor comercial. Es decir, en gran medida los que tratan enfermedades raras. Con el objetivo de despertar el interés de la industria farmaceútica por el I+D de este tipo de productos, se les ofrece el monopolio exclusivo de su explotación durante diez años. Ningún otro laboratorio podrá proponer tratamientos alternativos en ese período. Las autoridades públicas tienen prohibido, además, aprobar la introducción de otro medicamento para la misma enfermedad, a menos que suponga un beneficio considerable para el enfermo.
Al parecer ese es un estímulo más que suficiente, si consideramos que el mercado de fármacos huérfanos supondrá 242 000 millones de dólares en 2024, según el más reciente estudio de Evaluate Farma. Su aumento será del 12,4 % anual, y todos los especialistas coinciden en que es el nicho de mercado con mayores posibilidades de crecimiento y expansión. Así que, paradójicamente, y gracias a las medidas tomadas por entidades como la UE, ahora los laboratorios están deseando tratar las enfermedades raras. El «atractivo del mercado», que decía Michael Porter. El Sovaldi, del que hablábamos antes, es un claro ejemplo: su precio de venta multiplica por 277 el coste de producción.
Así que bajo las condiciones apropiadas los laboratorios sí están interesados en comercializar medicamentos para enfermedades raras. Lo acaba de conseguir Vertex en nuestro país con dos fármacos, Okambi y Symkevi. Ambos tratan la Fibrosis Quística, con 554 pacientes en España, todos niños. Han sido cuatro años de peticiones, negociación y reclamaciones por parte de las asociaciones de enfermos, tras los cuales el gobierno ha alcanzado un acuerdo para que estén cubiertos por el Sistema Nacional de Salud. Esos niños pasarán a tener una vida normal, y el deterioro de sus pulmones, hígado y páncreas se detendrá o ralentizará lo suficiente como para darles mayor esperanza de vida. ¿Y porqué se ha tardado lo equivalente a una legislatura entera? ¿Por mociones de censura, elecciones repetidas y gobiernos de uno u otro bando, o falta de pactos de gobierno? No. Porque el coste estimado anual del tratamiento por paciente es de 100 000 euros.
Esa evidencia refleja tan bien la situación de estos enfermos como el punto 2.2.11 del acuerdo de gobierno que conocimos el lunes. «Integraremos las necesidades de las enfermedades raras en la planificación global de la cobertura universal, garantizando el acceso a diagnóstico y tratamiento de todas las personas, independientemente de dónde vivan y la patología con la que convivan». Dicho de otro modo: las necesidades de estos enfermos no están atendidas por el Sistema Nacional de Salud. El citado es un bello objetivo, y un brindis al sol, al menos parcialmente, porque ni el gobierno con la mejor de las disposiciones puede cambiar el verdadero talón de aquiles de estas enfermedades: la detección y la investigación.
No es solo el dinero. Ocurre que uno de los mayores obstáculos a la hora de encontrar curas o tratamientos en una enfermedad rara es… su «rareza». Con esperanzas de vida a veces menores a los veinte años, con enfermos muy dispersos geográficamente, con procesos de diagnóstico complejo o caros (genética), se hace difícil para los investigadores contar con los elementos necesarios sobre los que aplicar terapias experimentales. Desde grupos de control, hasta referencias. Otro problema es incrementar la esperanza de vida el tiempo necesario para hacerlas efectivas. Y el último, la ansiedad, la incertidumbre y el dolor de las familias que las sufren, dispuestas a lo que sea por una solución. Es una batalla desigual, en la que las armas convencionales no siempre sirven.
Pero no todo es tragedia y obstáculos. Cuando se conocen las historias personales y profesionales de quienes luchan contra ellas parece que estamos leyendo sobre un grupo muy parecido a los Vengadores. Como ellos, luchan contra ese villano que ningún otro superhéroe puede enfrentar, son empáticos con el sufrimiento de los otros, y su foto está en el diccionario al lado del término resiliencia.
Ese es el caso de N., una niña que vive en Zamora. Padece el síndrome de Moebius, o «enfermedad de los niños sin sonrisa», porque provoca parálisis facial de por vida. Esa característica, junto a la dificultad en el habla, y otros impedimentos físicos, pueden transmitir la sensación de que tienen retraso. No es así. La familia de acogida de N. la aceptó como una niña con discapacidad psíquica, pero algo no les cuadraba, y lucharon por obtener un verdadero diagnóstico. El primer problema de una enfermedad rara. Así es como estos familiares «postizos» han acabado por convertirse en especialistas en medicina. Pero no solo ellos. Los compañeros de colegio de N. son chicos y chicas que han aprendido a entender su enfermedad, y que le ayudan a quitarse la mochila o la chaqueta cada día. La felicidad no siempre consiste en una sonrisa.
Uno de nuestros Iron Man favoritos se llama Julián Isla, es ingeniero informático, y a su hijo de ocho meses le diagnosticaron síndrome de Dravet, una encefalopatía epiléptica. Cuando comprendió el problema de las enfermedades raras, se puso a buscar el modo de diseñar un sistema de inteligencia artificial que ayudase a encontrar un diagnóstico incluso sin ser especialista en enfermedades raras. El resultado es la herramienta D29, dirigida a pacientes y médicos y pensada para acortar esos cinco o seis años que los afectados tardan en saber qué tienen.
Merece la pena conocer a Cristina Sánchez, de la Fundación Stop San Filippo, que lleva el nombre del síndrome con el que nació su hijo Daniel. Entre sus varias iniciativas, consigue fondos mediante la donación de móviles viejos, para su reciclado, algo en lo que cualquiera puede colaborar.
Hay muchos más. FEDER, Federación Española de Enfermedades Raras, tiene registradas 358 entidades, las de Julián y Cristina son solo dos de ellas. Detrás de todas las demás hay cientos de historias de lucha y determinación por conseguir que los niños afectados no solo tengan la esperanza de una vida mejor, sino la posibilidad de conseguirla.
Para el equipo de Vengadores, ahora que se concreta el Brexit, ficharíamos también a Mark Caulfield, director científico del Proyecto 100 000 genomas, integrado en el sistema público de salud británico y enfocado a identificar los genes de las enfermedades raras y el cáncer. Le elegimos por su insistencia en que la comunidad científica europea siga unida pese a la «funesta decisión» de su país de abandonar la UE —son palabras suyas— Y también a nuestro Javier Burgos, jotdaunesco personaje que ha creado varios sistemas para detectar estas enfermedades «villanas».
Aunque sin duda uno de los grandes equipos, los que podríamos elegir para Avengers: Endgame son los científicos del CIBERER, el centro de investigación biomédica español que trabaja en red para mejorar las la calidad de vida de los afectados por estas dolencias. Coordinan sesenta y dos centros de investigación repartidos por toda nuestra geografía, y en los últimos ocho años han identificado ochenta y ocho genes causantes de enfermedades raras.
Tampoco estuvieron nada mal los héroes anónimos que han colaborado con el proyecto del Aholab de la UPV/EHU, que busca dotar de voces personalizadas a los afectados por la ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica, la enfermedad de Stephen Hawking, en la mayoría de los casos mortal). El resultado ha sido que el site saltara por los aires, saturado de solidaridad. Esa maravillosa gente que aceptó grabar cien frases para que un programa informático sintetizara su voz, para darle una más humana a la que han perdido Juan, Ana, Nuria. Todos ellos son personas que hacen este mundo un poquito mejor, un poco menos raro, y en su caso con su tiempo y su interés por ayudar. ¿Cuánto cuesta tu voz?.
Pensando en positivo, a estas alturas del artículo se sentirá algo aliviado porque ninguna de estas desgracias le ha tocado a usted. Tenemos que aguarle la fiesta. Solo el 75% de las enfermedades raras son genéticas, el 25% restante pueden adquirirse por infecciones. Es decir, todos somos vulnerables. Le puede tocar a cualquiera. Le puede tocar a usted, con una probabilidad tan rara como la de que le toque la lotería. Sí, en serio. Así que usted, que puede tener la improbable gracia de ganar, algo que no depende de su criterio, capacidad o elección, sí puede asegurarse de ganar sin ninguna incertidumbre, decidiendo ayudar a los que han tenido la improbable desgracia. De eso iban estas fechas, ¿no? De hacer un mundo mejor. En lo que depende de nosotros podemos hacerlo, con toda probabilidad.
En mi pueblo contamos con uno de los pocos casos de progeria, el envejecimiento precoz, Samy, un niño que nos ha dado una peculiar visión de la voluntad y de resistencia. Se ha graduado en la universidad pese a su edad, da conferencias para sensibilizar la opinión pública y viaja tanto. Es enternecedor verlo comprar tebeos en el kiosco. A través de él conocí la fundación Theleton, entidad sin fines de lucro que lucha contra estas desgracias. Excelente divulgación.
Gracias Eduardo. Queríamos dar visibilidad a un tema que sólo se conoce cuando casos particulares de luchadores consiguen llamar la atención en medios, o el día que se celebra allá por febrero.